Geburtshilfe Frauenheilkd 2009; 69(7): R67-R88
DOI: 10.1055/s-0029-1185816
GebFra-Refresher

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Rationelle Diagnostik in der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin – Teil 2: Besondere Aspekte der Sterilitätsdiagnostik

A. Müller1 , R. Dittrich1 , C. E. Reissmann1 , D. Kronawitter1 , M. W. Beckmann1 , P. G. Oppelt1
  • 1Universitätszentrum für Fortpflanzungsmedizin Franken (UFF), Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen
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Publication Date:
27 July 2009 (online)

Einleitung

Ungewollte

Von Sterilität spricht man, wenn trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr für mindestens 6 Monate keine Schwangerschaft eintritt.

Bei gesunden 20- bis 24-jährigen Frauen liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft bei ca. 80 % pro Jahr und sinkt bei 40- bis 44-Jährigen auf ca. 30 % ab.

Kinderlosigkeit ist ein zunehmend häufiger auftretendes Problem in unserer Zeit. Die Diagnose Sterilität trifft zu, wenn trotz regelmäßigem, ungeschützten Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten keine Schwangerschaft eintritt. Neben der manifesten Sterilität von Paaren aufgrund organischer Schäden ist das steigende Alter von Erstgebärenden ein nicht unwesentlicher Aspekt der ungewollten Kinderlosigkeit in der industrialisierten Welt. Die Zeitphase der Familienplanung wird von vielen Paaren in einen Lebensabschnitt verschoben, in dem sich das biologische Fenster für die Reproduktion schon wieder zu schließen beginnt. Dies trifft insbesondere für die Frau zu, aber auch Männer zeigen mit zunehmendem Alter Einschränkungen ihrer Fertilität. Während die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft bei gesunden 20–24-jährigen Frauen über 80 % pro Jahr liegt, sinkt diese bereits mit einem Alter von 30–34 Jahren auf ca. 60 % ab. In einem Alter von 40–44 Jahren liegt diese dann nur noch bei ca. 30 % [1]. In Deutschland werden pro Jahr ca. 40 000 künstliche Befruchtungen bei Paaren durchgeführt und über 13 000 Kinder nach Anwendung von Methoden der künstlichen Befruchtung geboren [2]. Die Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit verläuft dabei in Stufen von weniger invasiven Methoden, wie der Zykluskontrolle und dem Verkehr zum optimalen Zeitpunkt (VZO) oder intrauteriner Insemination (IUI), bis hin zu invasiven Techniken, wie der hormonellen Stimulationsbehandlung mit anschließender In-Vitro-Fertilisation (IVF) oder der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) bei männlicher Subfertilität. Um die richtige Behandlungsmethode für das einzelne Paar zu ermöglichen, sollte vor jeder Behandlung eine Diagnostik der Sterilitätsursache erfolgen, die im Folgenden kurz beschrieben wird. Die Sterilitätsbehandlung ist dabei immer eine Behandlung beider Partner und muss somit im Rahmen der Diagnostik mögliche Sterilitätsursachen sowohl bei der Frau als auch beim Mann berücksichtigen. Selbstverständlich ist am Anfang bei der Anamnese zu erfragen, ob regelmäßige, ungeschützte Kohabitationen mit intravaginaler Samendeposition stattfinden.

Grundsätzlich zu beantwortende Fragen

Ziel

Ziel der Diagnostik ist es, die Ursache herauszufinden, warum keine Schwangerschaft eintritt.

der Diagnostik ist es, die Ursache zu identifizieren, warum es nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft kommt. Dies soll primär mit möglichst geringem diagnostischen Aufwand und möglichst wenigen, nicht invasiven Verfahren erfolgen. Von einigen Prozessen, die im Rahmen der Reproduktion ablaufen, haben wir noch keinerlei Kenntnis oder können diese nicht beeinflussen. Somit ist nur die Befunderhebung sinnvoll, die zu therapeutischen Konsequenzen führt. Es soll in erster Linie nach möglichen Ursachen gesucht werden, die entweder mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten therapierbar sind oder die im Rahmen der Planung einer assistierten Reproduktionstechnik (ART) zu berücksichtigen sind. Was nützt ein aufwendig erhobener Befund, wenn dieser weder interpretierbar ist noch therapeutische Konsequenzen daraus erwachsen? Nachdem die Diagnostik abgeschlossen ist, werden in erster Linie zwei Fragen mit dem Paar zu diskutieren sein:

  1. Wie sind die Chancen, auf natürlichem Wege schwanger zu werden?

  2. Welche Maßnahmen der assistierten Reproduktionstechnik (ART) sollen ggf. angewandt werden?

Ganz

Zu einem Drittel liegt die Ursache einer Sterilität beim Mann, zu einem Drittel bei der Frau. In einem weiteren Drittel der Fälle lässt sich keine Ursache finden.

Zunächst sollte eine männliche Infertilität abgeklärt werden, da dies nichtinvasiv möglich ist.

am Anfang sollte daher die Frage nach einer möglichen Einschränkung der männlichen Fertilität stehen, da diese immerhin ca. ein Drittel aller Sterilitätsursachen ausmacht. Die Untersuchung der männlichen Ursachen ist mit nicht invasiven Methoden möglich. Idealerweise erfolgt daher die andrologische Untersuchung des Partners einschließlich Spermiogrammanalyse ganz am Anfang der Diagnostik, bevor aufwendigere oder gar invasive Untersuchungen bei der Partnerin durchgeführt werden.

Konkrete Störungen oder Pathologien der Frau machen ein weiteres Drittel der Sterilitätsursachen aus. Bei der Frau sollten daher im Rahmen der Diagnostik folgende Fragen beantwortet werden:

  1. Finden eine regelrechte Follikelreifungsphase, zeitgerechte Ovulation und adäquate Lutealphase statt?

  2. Bestehen bei der Frau Anomalien des äußeren oder inneren Genitales, insbesondere des Uterus?

  3. Sind die Tuben durchgängig, ist die Tubenfunktion gestört?

  4. Bestehen Begleiterkrankungen, die sich auf die Fertilität negativ auswirken?

Die Zyklusanamnese gibt erste Hinweise auf möglichen Störungen der Ovarfunktion. Die Untersuchung des äußeren Genitales, der Vagina und der Portio cervicalis erfolgt durch die klinische Untersuchung einschließlich Inspektion und Palpation. Die anschließenden diagnostischen Schritte sollten strukturiert und in ein diagnostisches Gesamtkonzept integriert sein. Hier bietet sich die Durchführung eines sogenannten „diagnostischen Zyklus“ an, in den die einzelnen Untersuchungen zu den jeweiligen Zeitpunkten integriert sind. Somit können mit ca. 3 Konsultationen alle Aspekte der Ovarfunktion einschließlich Uterusanomalien und Tubendurchgängigkeitsprüfung abgeklärt werden.

Letztendlich gibt es ein Drittel von Paaren, bei denen keine Ursache der Sterilität fassbar bzw. diagnostizierbar ist. Bei diesen Paaren sprechen wir dann von „idiopathischer“ Sterilität. Die Verteilung der Ursachen einer Sterilität ist in [Abb. 1] dargestellt.

Abb. 1 Verteilung der möglichen Ursachen bei Sterilität.

Literatur

  • 1 Carcio H N, Carcio H A eds. Management of the infertile woman. Philadelphia; Lippincott-Raven Publishers 1998
  • 2 Jahresbericht 2007, Deutsches IVF-Register (2008). www.meb.uni-bonn.de/frauen/DIR_downloads/dirjahrbuch2007.pdf
  • 3 Saravelos S H, Cocksedge K A, Li T C. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal.  Hum Reprod Update. 2008;  14 415-429
  • 4 Ragni G, Diaferia D, Vegetti W, Colombo M, Arnoldi M, Crosignani P G. Effectiveness of sonohysterography in infertile patient work-up: a comparison with transvaginal ultrasonography and hysteroscopy.  Gynecol Obstet Invest. 2005;  59 184-188
  • 5 Bartkowiak R, Kaminski P, Wielgos M, Bobrowska K. The evaluation of uterine cavity with saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in infertile patients.  Neuro Endocrinol Lett. 2006;  27 523-528
  • 6 Cepni I, Ocal P, Erkan S, Saricali F S, Akbas H, Demirkiran F, Idil M, Bese T. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;  45 30-35
  • 7 Kupesic S, Kurjak A, Skenderovic S, Gjelos D. Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome.  J Perinat Med. 2002;  30 9-17
  • 8 Hartman A, Hartman J, Hartman M, Streiner D L, Tur-Kapsa I. Sonohysterography vs. 3D ultrasound for the diagnosis of uterine anomalies: a prospective blinded study of 500 consecutive women.  Hum Reprod. 2004;  19 (Suppl. 1) i42
  • 9 Kupesic S, Plavsic B M. 2D and 3D hysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;  133 64-69
  • 10 Knopman J, Copperman A B. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman's syndrome.  J Reprod Med. 2007;  52 1016-1022
  • 11 Watrelot A, Hamilton J, Grudzinskas J G. Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;  17 187-209
  • 12 Oppelt P, Renner S P, Brucker S, Strissel P L, Strick R, Oppelt P G, Doerr H G, Schott G E, Hucke J, Wallwiener D, Beckmann M W. The VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation) classification: a new classification for genital malformations.  Fertil Steril. 2005;  84 1493-1497
  • 13 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons . Myomas and reproductive function.  Fertil Steril. 2008;  90 (Suppl. 5) S125-S130
  • 14 Divakar H. Asymptomatic uterine fibroids.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;  22 643-654
  • 15 Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, Engels V. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomised study.  Hum Reprod. 2005;  20 1632-1635
  • 16 Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, Marconi D, Arduini D. Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye pertubation to evaluate tubal patency.  J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;  10 367-372
  • 17 Lanzani C, Savasi V, Leone F P, Ratti M, Ferrazzi E. Two-dimensional HyCoSy with contrast tuned imaging technology and a second-generation contrast media for the assessment of tubal patency in an infertility program.  Fertil Steril. 2008;  DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.07.1746
  • 18 Watrelot A, Hamilton J, Grudzinskas J G. Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;  17 187-209
  • 19 Chan C C, Ng E H, Tang O S, Chan K K, Ho P C. Comparison of three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility.  Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;  84 909-913
  • 20 Kiyokawa K, Masuda H, Fuyuki T, Koseki M, Uchida N, Fukuda T, Amemiya K, Shouka K, Suzuki K. Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy) as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;  16 648-654
  • 21 Holz K, Becker R, Schürmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women.  Zentralbl Gynakol. 1997;  119 366-373
  • 22 Ekerhovd E, Fried G, Granberg S. An ultrasound-based approach to the assessment of infertility, including the evaluation of tubal patency.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;  18 13-28
  • 23 Venter P F, Iturralde M. Migration of a particulate radioactive tracer from the vagina to the peritoneal cavity and ovaries.  S Afr Med J. 1979;  55 917-919
  • 24 Becker W, Steck T, Albert P, Börner W. Hysterosalpingoscintigraphy: a simple and accurate method of evaluating fallopian tube patency.  Nuklearmedizin. 1988;  27 252-257
  • 25 Steck T, Würfel W, Becker W, Albert P J. Serial scintigraphic imaging for visualization of passive transport processes in the human fallopian tube.  Hum Reprod. 1991;  6 1186-1991
  • 26 Kissler S, Wildt L, Schmiedehausen K, Kohl J, Mueller A, Rody A, Ahr A, Kuwert T, Kaufmann M, Siebzehnruebl E. Predictive value of impaired uterine transport function assessed by negative hysterosalpingoscintigraphy (HSSG).  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;  113 204-208
  • 27 Stricker R, Echenard M, Eberhart R, Chevailler M C, Perez V, Quinn F A, Stricker R. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals.  Eur J Endocrinol. 2007;  157 509-514
  • 28 Alexander E K, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer G A, Larsen P R. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism.  N Engl J Med. 2004;  351 241-249
  • 29 Arafah B M. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy.  N Engl J Med. 2001;  344 1743-1749
  • 30 Larson J, Anderson E H, Koslawy M. Thyroid disease: a review for primary care.  J Am Acad Nurse Pract. 2000;  12 226-232
  • 31 Demers L M, Spencer C A. Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.  Clin Endocrinol (Oxf). 2003;  58 138-140
  • 32 Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B Guidelines Committee, National Academy of Clinical Biochemistry et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.  Thyroid. 2003;  13 3-126
  • 33 Völzke H, Lüdemann J, Robinson D M et al. The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area.  Thyroid. 2003;  13 803-810
  • 34 Brabant G, Beck-Peccoz P, Jarzab B et al. Is there a need to redefine the upper normal limit of TSH?.  European Journal of Endocrinology. 2006;  154 633-637
  • 35 Schultheiss D. Diagnostik der männlichen Infertilität.  Urologe. 2005;  44 1139-1146
  • 36 WHO .WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion. Berlin, Heidelberg, New York; Springer Verlag 1999
  • 37 Schill W-B. Fertilitätsstörungen des Mannes – Diagnostik und Therapie. Runnebaum B, Rabe T Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin. Bd. 2 Fortpflanzungsmedizin. Berlin, Heidelberg, New York; Springer-Verlag 1994: 287-336
  • 38 Keck C, Denschlag D. Andrologische Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch.  Gynäkologe. 2001;  34 953-964
  • 39 Haidl G. Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei männlichen Fertilitätsstörungen.  Urologe (A). 2003;  42 1621-1630
  • 40 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with. Evaluation of the azoospermic male.  Fertil Steril. 2008;  90 (Suppl. 5) S74-S77
  • 41 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine . Genetic considerations related to intracytoplasmic sperm injection (ICSI).  Fertil Steril. 2008;  90 (Suppl. 5) S182-S184
  • 42 Meken J, Larsen V. Fertility rates and aging. Mastroinanni Jr. L, Paulsen CA Aging, reproduction and the climacteric. New York; Plenum 1986: 147
  • 43 Frazier L M, Grainger D A, Schieve L A, Toner J P. Follicle-stimulating hormone and estradiol levels indepnendently predict the success of assisted reproductive technology treatment.  Fertil Steril. 2004;  82 834-840
  • 44 Feyereisen E, Mendez Lozano D H, Taieb J, Hesters L, Frydman R, Fanchin R. Anti-Müllerian hormone: clinical insights into a promising biomarker of ovarian follicular status.  Reprod Biomed Online. 2006;  12 695-703
  • 45 Popovic-Todorovic B, Loft A, Lindhard A, Bangsbøll S, Andersson A M, Andersen A N. A prospective study of predictive factors of ovarian response in ‘standard IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH. A suggestion for a recombinant FSH dosage normogram.  Hum Reprod. 2003;  18 781-787
  • 46 Barad D H, Weghofer A, Gleicher N. Comparing anti-Müllerian hormone (AMH) and follicle-stimulating hormone (FSH) as predictors of ovarian function.  Fertil Steril. 2009;  DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.069
  • 47 Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, Johnson I, Raine-Fenning N. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibine-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation.  Fertil Steril. 2008;  DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.10.042
  • 48 Knauff E A, Eijkemans M J, Lambalk C B, Ten Kate-Booij M J, Hoek A, Beerendonk C C, Laven J S, Goverde A J, Broekmans F J, Themmen A P, de Jong F H, Fauser B C Dutch Premature Ovarian Failure Consortium on behalf of the . Anti-Mullerian hormone, inhibin B, and antral follicle count in young women with ovarian failure.  J Clin Endocrinol Metab. 2009;  94 786-792
  • 49 Nardo L G, Gelbaya T A, Wilkinson H, Roberts S A, Yates A, Pemberton P, Laing I. Circulating basal anti-Müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization.  Fertil Steril. 2008;  DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.08.127
  • 50 Tehrani F R, Solaymani-Dodaran M, Azizi F. A single test of antimüllerian hormone in late reproductive- aged women is a good predictor of menopause.  Menopause. 2009;  , [Epub ahead of print]
  • 51 Sütterlin S, Hoßmann I. www.berlin-institut.org/studien/ungewollt_kinderlos.html
  • 52 Beckmann M W, Binder H, Dittrich R et al. Fertility preservations of patients at risk in german reproductive university centres – a concept paper.  Geburtsh Frauenheilk. 2006;  66 241-251
  • 53 Binder H, Dittrich R, Müller A, Cupisti S, Beckmann M W. Fertilitätserhaltung bei onkologischen Therapien.  Geburtsh und Frauenheilk. 2006;  66 199-226
  • 54 Lamar C A, DeCherney A H. Fertility preservation: state of the science and future research directions.  Fertil Steril. 2009;  91 316-319
  • 55 Dittrich R, Mueller A, Binder H, Oppelt P G, Renner S, Goecke T, Hoffmann I, Beckmann M W. Retransplantation von kryokonserviertem ovariellen Gewebe [First retransplantation of cryopreserved ovarian tissue following cancer therapy in Germany].  Dtsch Arztebl. 2008;  105 274-278
  • 56 Mueller A, Oppelt P G, Renner S P, Hoffmann I, Beckmann M W, Dittrich R. Erste Retransplantation von kryokonserviertem Ovargewebe nach Krebserkrankung in Deutschland mit anschließender Eizellgewinnung und ICSI-Behandlung.  Geburtsh Frauenheilk. 2009;  69 124-130

PD Dr. med. Andreas Müller

Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen

Universitätsstraße 21–23

91054 Erlangen

Email: andreas.mueller@uk-erlangen.de

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